Meldformulier

Maakt u zich zorgen om iemand in uw omgeving? U kunt uw zorgen met ons delen. Op basis van uw melding onderzoeken wij welke ondersteuning of hulp nodig is.

Binding gaat zorgvuldig met uw informatie en uw gegevens om. En ook met die van de betrokkene. Het is ook mogelijk uw eigen naam niet bekend te maken.
Als melder krijgt u geen inhoudelijke informatie over de hulp. Wij laten u wel weten dat wij ermee bezig zijn, tenzij u anoniem wilt blijven.

Meldformulier zorg en overlast / verward gedrag of psychische hulp, gemeente Wijk bij Duurstede

Gegevens persoon over wie u meldt

Wat is de naam van deze persoon?(Vereist)

Voornaam Achternaam

Wat is het geslacht van deze persoon?(Vereist)

Wat is de leeftijd van deze persoon?

Wat is de gezinssituatie van deze persoon?

Wat is het adres van deze persoon?(Vereist)

(indien dakloos, op welke plek verblijft deze persoon regelmatig?)

Wat is het telefoonnummer van deze persoon?

Wat is uw relatie met deze persoon?

Maak een keuze

Waarvoor meldt u?

Wat zijn uw zorgen over deze persoon?(Vereist)

Waarneming van het gedrag

Welk gedrag ziet u bij deze persoon?(Vereist)

Wat is er veranderd in dit gedrag?

Is dit gedrag eenmalig of gebeurt het structureel?

Bij structureel, hoe vaak komt het gedrag voor?

De staat van verzorging van de persoon

Kunt u beschrijven hoe verzorgd de persoon is/eruit ziet?

Kunt u beschrijven hoe verzorgd de woonplek/omgeving van deze persoon is?

Gebruik van middelen

Maakt de persoon gebruik van alcohol of drugs (alcohol, soft drugs, harddrugs)?

Zijn er kinderen betrokken?

Leeftijd kind(eren)

Betrokkenheid hulpverlening

Is/komt er al hulpverlening bij deze persoon?

Maak een keuze

Heeft u zelf contact met hulpverleners van deze persoon?

Maak een keuze

Weet de persoon over wie u meldt dat u deze melding doet?

Heeft u nog opmerkingen?

Uw gegevens

Wilt u anoniem blijven?(Vereist)

Anoniem houdt in dat uw persoonsgegevens of andere gegevens die herleidbaar zijn naar u, niet in dit formulier worden vermeld. Dit betekent ook dat wij u geen bevestiging sturen dat we u melding hebben ontvangen.

Wat is uw naam?(Vereist)

Voornaam Achternaam

Wat is uw adres?

Straat + huisnummer

Wat is uw telefoonnummer?

Wat is uw emailadres?(Vereist)

Over Stichting Binding

Stichting Binding is het centrum voor Zorg en Welzijn in Cothen, Langbroek en Wijk bij Duurstede. Vrijwilligers en professionals werken samen aan de missie: Inwoners van de gemeente stimuleren en in staat stellen om maximaal mee te doen!

Meer over Stichting Binding

Contact

Bel voor vragen met:
0343 – 473070

Openingstijden:
Maandag tot en met donderdag
van 08.30 tot 12.30 uur
en van 13.00 tot 15.00 uur
Vrijdag van 08:30 tot 12.30 uur

info@stichting-binding.nl

Telefoonnummers voor hulp in noodsituaties

Bezoekadres

Steenstraat 14A
3961 VP Wijk bij Duurstede

Postadres

Postbus 66
3960 BB Wijk bij Duurstede

Kamer van Koophandel: 30191984
Rekeningnummer: NL57RABO0312326904
t.a.v. Stichting Binding